Der Pflegegrad - Voraussetzung für Leistungen der Pflegekasse

Erstelldatum: 15.11.2019 | Zuletzt geändert: 29.08.2022

Ein Unfall, eine Krankheit oder eine Behinderung - die Pflegebedürftigkeit kann jeden jederzeit treffen. Pflegebedürftige Personen sind häufig auf die Hilfe anderer angewiesen und dies kostet nicht nur Zeit, sondern führt zu teils erheblichen Ausgaben. Finanzielle Hilfe erhalten Pflegebedürftige sowie deren pflegende Angehörige und Bekannte durch die Pflegekasse. Die Voraussetzung für die Unterstützung der Pflegekasse ist jedoch ein anerkannter Pflegegrad des Betroffenen. Doch wie erhält ein Pflegebedürftiger einen Pflegegrad und welche Leistungen stehen ihm zu?

meinPflegeset gibt Ihnen kurz und knapp einen Überblick über die Pflegegrade, das Prüfverfahren des medizinischen Dienstes sowie den Leistungen der Pflegekasse bei einem anerkannten Pflegegrad.

Was ist ein Pflegegrad?

Bis Ende 2016 wurde die Art und Schwere der Beeinträchtigung durch die sogenannten Pflegestufen dokumentiert. Diese Pflegestufen 0 - 3 wurden im Rahmen der Pflegereform 2016/2017 zum 01.01.2017 durch fünf Pflegegrade ersetzt. Sie dienen der Erfassung von Art und Schwere der Beeinträchtigung, unabhängig davon, ob diese psychisch, körperlich oder geistig bedingt ist.

Im Rahmen der Pflegereform wurde der Begriff der Pflegebedürftigkeit neu definiert, wodurch seitdem auch Menschen mit psychischen Erkrankungen, bspw. mit einer Demenz, die gleichen Leistungen erhalten wie körperlich pflegebedürftige Menschen.

Im Rahmen eines Prüfverfahrens durch einen Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (auch MDK genannt) wird der Grad der Selbständigkeit von Pflegebedürftigen und Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz, wie z. B. geistig Behinderten, Demenzkranken oder psychisch Erkrankten, festgestellt. Die Leistungen der Pflegekasse sind abhängig von dem jeweiligen Pflegegrad.

Wie wird ein Pflegegrad ermittelt?

Die Ermittlung des Pflegegrades erfolgt gemäß dem neuen Prüfverfahren "Neues Begutachtungsassessment" (NBA) durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). Um einen Pflegegrad zu erhalten, muss daher zunächst der Bedarf bei der Pflegekasse gemeldet und ein Antrag auf Pflegeleistungen gestellt werden.

Die Pflegekasse befindet sich bei der Krankenkasse des jeweils Versicherten. Der Antrag muss nicht zwingend durch den Pflegebedürftigen erfolgen, sondern kann auch von einem Angehörigen, Bekannten oder Freund mit einer Vollmacht gestellt werden. Die Pflegekasse hat bei der Antragsstellung auf einen Pflegegrad gesetzlich vorgegebene Bearbeitungsfristen von 25 Arbeitstagen einzuhalten. Das bedeutet, dass die Pflegekasse nach Antragseingang innerhalb von 5 Wochen darüber entscheiden muss, ob und falls ja, welchen Pflegegrad der Versicherte erhält.

Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb der genannten Frist, erhält der Versicherte nach dem Fristablauf für jede begonnene Woche eine Fristüberschreitung in Höhe von 70 Euro. Aber Achtung: Die Zahlungen der Fristüberschreitungen gelten nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder sich der Antragsteller bereits in einer vollständigen Pflegeeinrichtung befindet und bereits mindestens Pflegegrad 2 anerkannt ist.

Nach der Antragsstellung beauftragt die Pflegekasse den MDK mit der Begutachtung und Feststellung einer Pflegebedürftigkeit. Dieser setzt sich mit dem Antragssteller oder der jeweils bevollmächtigten Pflegeperson in Verbindung, um einen Termin zur Begutachtung in der Wohnung oder Pflegeeinrichtung zu vereinbaren. Wichtig: Der Gutachter kommt ausschließlich nach vorheriger Terminvereinbarung - unangekündigte Besuche des MDK gibt es nicht!

Unser Tipp: Achten Sie bei dem Termin darauf, dass ein Angehöriger oder Pflegender anwesend ist. So können Fragen des Gutachters gemeinsam beantwortet und der Eindruck des MDK ergänzt werden.

Um einschätzen zu können, wie selbstständig der Versicherte noch ist oder wie hoch der Pflegeaufwand ist, wird zur Einstufung in einen Pflegegrad das seit Januar 2017 geltende Neue Prüfungsverfahren angewandt. Unabhängig davon, ob eine geistige oder körperliche Beeinträchtigung besteht, soll anhand von 6 Modulen die Pflegebedürftigkeit ermittelt werden. Fragen, wie zum Beispiel "Wobei benötigt der Betroffene Hilfe?" oder "Wie selbstständig kann der Alltag bewältigt werden?", sollen im Rahmen der Begutachtung beantwortet werden. Die Begutachtung durch den MDK-Gutachter dauert in der Regel zwischen 30 und 90 Minuten.

Welche Lebensbereiche werden bei der Feststellung des Pflegegrades betrachtet?

Um eine Einschätzung über die Selbstständigkeit bzw. Pflegebedürftigkeit des Versicherten zu erhalten, werden sechs Lebensbereiche durch den Gutachter betrachtet. Diese sind in die sogenannten Module eingeteilt. Der Gutachter vergibt für jedes Modul Punkte, die in der Regel zwischen 0 (Antragsteller kann die Aktivität ohne die Hilfe einer anderen Person durchführen) und 3 (Antragsteller kann die Tätigkeit nicht durchführen) liegen. Die Gewichtung der Module ist unterschiedlich. Das Modul 4 "Selbstversorgung" ist mit einer Gewichtung von 40 % das am stärksten gewichtete Modul.

Aus der Summe aller Punkte ermittelt sich dann die Einstufung in den jeweiligen Pflegegrad. Je höher die ermittelte Punktzahl, desto unselbstständig und pflegebedürftig ist die jeweilige Person. Folgende Module mit der jeweiligen Gewichtung werden bei der Begutachtung bewertet:

Modul 1: "Mobilität" (10%)
Die körperliche Beweglichkeit wird betrachtet. Fragen, wie „Kann die betroffene Person allein aufstehen und vom Bett ins Badezimmer gehen?“, werden hierbei geklärt.

Modul 2: "Geistige und kommunikative Fähigkeiten" (Zusammen mit Modul 3 ergeben diese beiden Module eine Gewichtung von 15 %)
Der Gutachter beurteilt den Bereich Verstehen und Reden: „Kann sich die betroffene Person zeitlich und räumlich orientieren?“

Modul 3: "Verhaltensweisen und psychische Problemlagen" (Zusammen mit Modul 2 ergeben diese beiden Module eine Gewichtung von 15 %)
Dieser Pflegegrad umfasst u.a. Unruhe in der Nacht, Ängste und Aggressionen, die für die pflegebedürftige Person oder auch für ihre Angehörigen, belastend sind.

Modul 4: "Selbstversorgung" (40%)
Es soll geklärt werden, ob sich die Person im Alltag selbst versorgen und bspw. selbstständig waschen oder anziehen kann.

Modul 5: "Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen – sowie deren Bewältigung" (20 %)
Es wird beurteilt, ob der/die Antragsteller/in bspw. notwendige Medikamente eigenständig einnehmen kann.

Modul 6: "Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte" (15 %)
„Kann die betroffene Person zum Beispiel ihren Tagesablauf selbstständig gestalten?“

Zusätzlich zu den Modulen 1 – 6 wird zudem die außerhäusliche Aktivität und die Haushaltsführung durch den MDK-Gutachter betrachtet. Da diese Lebensbereiche bereits durch Fragen in den Modulen 1 - 6 berücksichtigt werden, fließen die Ergebnisse aus diesen beiden zusätzlichen Bereichen nicht in die Ermittlung des Pflegegrads ein. Die Ergebnisse sollen vielmehr dabei helfen, dem Versicherten bei der Feststellung einer Pflegebedürftigkeit zusätzliche Angebote und Leistungen anbieten zu können.

Welche Pflegegrade gibt es?

Seit Januar 2017 werden die Pflegegrade durch das neue Prüfverfahren NBA ("Neues Begutachtungsassessment") festgestellt. Durch die persönliche Begutachtung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen soll anhand eines Fragenkatalogs der Grad der Selbstständigkeit des Antragstellers ermittelt werden. Im Rahmen dieses Prüfverfahrens wird mit Hilfe eines Punktesystem die Selbständigkeit ermittelt.

Es gilt: Je mehr Punkte, desto höher ist der Pflegegrad. In Abhängigkeit des Pflegegrads erhält der Antragsteller dann entsprechende Pflege- sowie Betreuungsleistungen durch die jeweils zuständige Pflegekasse.

Seit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) werden seit Januar 2017 insgesamt 5 Pflegegrade unterschieden:

• Pflegegrad 1 I 12,5 bis unter 27 Punkte I Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
• Pflegegrad 2 I 27 bis unter 47,5 Punkte I Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
• Pflegegrad 3 I 47,5 bis unter 70 Punkte I Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
• Pflegegrad 4 I 70 bis unter 90 Punkte I Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
• Pflegegrad 5 I 90 bis 100 Punkte I Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Pflegegrade nach dem Punktesystem

Welche Unterschiede gibt es zwischen den Pflegegraden und Pflegestufen?

Die Pflegestufen wurden Anfang 2017 von den Pflegegraden abgelöst. Ein wichtiger Grund hierfür war die dadurch herbeigeführte gleichberechtigte Berücksichtigung von Betroffenen mit psychischen Erkrankungen, wie bspw. Menschen mit Demenz. Lange Zeit wurden Menschen mit einer psychischen Erkrankung, die jedoch körperlich keine oder wenige Einschränkungen hatten, in Bezug auf Leistungen der Pflegeversicherung benachteiligt. Durch die Pflegereform und damit einhergehend die Einführung der Pflegegrade, soll eine leistungsrechtliche Gleichstellung von körperlich- und demenzkranken Pflegebedürftigen erfolgen.

Versicherte, die bereits vor dem 01.01.2017 eine anerkannte Pflegestufe hatten, wurden nicht noch einmal durch den MDK begutachtet. Die vorhandenen Pflegestufen wurden automatisch in einen Pflegegrad umgewandelt, wie die nachfolgende Tabelle zeigt:

Was passiert nach der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK)?

Nach der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen, erhält der Antragsteller in der Regel innerhalb von 2 Wochen einen Bescheid der jeweils zuständigen Pflegekasse. Dieser umfasst das Ergebnis der Begutachtung sowie die Information darüber, ob der Versicherte einen Pflegegrad erhält und wenn ja, welcher Pflegegrad ermittelt wurde. Je nach ermitteltem Pflegegrad, hat der Pflegebedürftige Ansprüche auf Leistungen der Pflegekasse.

Welche Ansprüche bestehen bei welchem Pflegegrad?

Welche Leistungen ein Versicherter aus der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen kann, ist abhängig von dem jeweiligen Pflegegrad. Der Anspruch auf zuzahlungsfreie Pflegehilfsmittel im Wert von 40 Euro monatlich, die Sie bei meinPflegeset individuell und nach Hause geliefert bekommen, besteht bereits ab Pflegegrad 1. Ebenfalls haben Pflegebedürftige ab Pflegegrad 1 einen Anspruch auf den Entlastungsbetrag in Höhe von monatlich 125 Euro.

Andere Pflegeleistungen, wie etwa die Pflegesachleistungen oder das Pflegegeld, steigen mit zunehmendem Pflegegrad.

Pflegeleistungen nach Pflegegraden im Überblick:

Wer hat einen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherungen?

Um Leistungsansprüche geltend machen zu können, muss der Versicherte Beiträge zur Pflegeversicherung gezahlt haben. Hierbei gilt: Der Antragsteller muss vor der Antragstellung in den vergangenen 10 Jahren mindestens zwei Jahre in die Pflegekasse eingezahlt haben oder in diesem Zeitraum familienversichert gewesen sein.

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Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung der Sprachformen männlich, weiblich und divers (m/w/d) verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

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